Freizeitpass Sommerfreizeit 2022 - Evangelische Jugend Lauf

Liebe Crew der Sommerfreizeit 2022.

Bitte füllt den Freizeitpass bis 17. August sorgfältig aus!

Wir sehen uns dann zum Vortreffen am 24. August!

Familienname_TN *

Vorname_TN *

Geburtsdatum_TN *

Familienname Sorgeberechtige/r *

Vorname Sorgeberechtige/r *

Unsere Adresse lautet: *

Wir sind unter folgender Nummer erreichbar: *

Wir sind versichert bei: *

Versicherungsnummer auf der Karte: *

Versicherungsnehmer ist: *

Ich kann schwimmen *

Essgewohnheiten *

Ich nehme folgende Medikamente:

ich benötige Hilfe bei der Einnahme der Medikamente

Folgende Impfungen sind bei mir vorhanden:

Tetanus (Wundstarrkrampf)

Masern

Covid-19-Sars-Cov-2

Zeckenschutz

Mitteilen möchte ich (z.B. Diabetes, Allergien, etc.)

Die angegebenen Daten sind vollständig *

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